FICHE D'INSCRIPTION 
Pour licence Fédérale sans cotisation club à 50 € avec assurance Responsabilité Civile (RC)
ou à 69,50 € avec assurance complémentaire Loisir 1
ou à 80,50 € avec assurance complémentaire Loisir 2
ou à 103 € avec assurance complémentaire Loisir 3

                                                    Date d'envoi  

Nom :       

Prénom : 

Tél.:        Portable: 

Date Naissance :  Ex: 12/02/1980   

Lieu:  Département: 

Adresse : 

Cde postal :     Ville :  

E-mail :           

Niveau actuel :    Date Certificat Médical :   Ex: 12/02/1980

Signature :            Assurance :   

 

 

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